Sistemik lupus eritematozus(SLE) değişken belirtileri olan ve çeşitli klinik davranışa sahip bir multisistem otoimmün hastalıktır. Otoimmün hastalıklarda, bağışıklık sistemi korumak için tasarlandığı vücudun parçalarını hedef alır. Bu enflamasyona yol açar ve çeşitli vücut dokularına zarar verir. Lupus, eklemler, cilt, böbrekler, kalp, akciğerler, kan damarları ve beyin dahil olmak üzere vücudun birçok bölümünü etkileyebilir. Hastalığı olan insanlar birçok farklı semptomlara sahip olsalar da, en sık görülenlerden bazıları aşırı yorgunluk, ağrılı veya şişmiş eklemler (artrit), açıklanamayan ateş, deri döküntüleri ve böbrek problemleridir. SLE klinik olarak öngörülemez, remisyon ve nükslerle giden akut veya sinsi başlayışlıdır. Lupus için kesin bir tedavi olmasa da ilaçlarla semptomlar kontol altına alınabilmektedir. SLE nispeten sessiz seyreden remisyon dönemleri ve de alevlenme dönemlerinden oluşan kronik bir süreçtir. Alevlenmeleri nasıl önleyeceğinizi ve oluştuğunda onları nasıl tedavi edeceğinizi anlamak, lupuslu kişilerin daha sağlıklı bir yaşam sürdürmelerine yardımcı olur. Lupus terimi, benzer klinik tabloları ve laboratuvar yansımaları olan bir dizi bağışıklık hastalığını tanımlamak için kullanılmıştır, ancak SLE en yaygın lupus türüdür. İnsanlar genellikle lupus dediklerinde SLE’yi kastederler. Lupus’un teşhisi zor olabilir çünkü belirtileri ve semptomları sıklıkla diğer hastalıklarınkileri taklit eder. En belirgin lupus belirtisi – her iki yanağında açılmış bir kelebeğin kanatlarına benzeyen yüz döküntüsü – birçok lupus vakasında görülür. SLE’nin klinik prezentasyonu RA, polimiyozit gibi birçok otoimmün hastalıkla çakışan özelliklere sahip olduğundan, SLE için tanı kriterleri geliştirmek gerekmiştir. Herhangi bir gözlem esnasında dört veya daha fazla kriterin gösterilmesiyle tanı konur.

Epidemiyolojik veriler 

SLE’nin insidans ve prevalans tahminleri ırksal ve etnik gruplarda değişiktir. Bazı çalışmalar prevalansı belli gruplarda %2 kadar yüksek hesaplar. Çoğu otoimmün hastalık gibi, yüksek bir kadın predominansı (yaklaşık 9:1) vardır ve hastalık doğurganlık çağında 700 kadından birini etkiler. SLE siyah Amerikalılarda daha sık ve şiddetlidir, bu grupta 245 kadında 1 görülür. Başlangıcı tipik olarak hayatın ikinci veya üçüncü on yılındadır fakat erken çocukluk dahil her yaşta ortaya çıkabilir.

Semptomlar 

Lupus pek çok farklı organı etkileyebileceğinden, çok çeşitli belirti ve semptomlar ortaya çıkabilir. Bu belirtiler gelip gidebilir ve hastalık seyri sırasında farklı zamanlarda farklı belirtiler ortaya çıkabilir. 

Lupusun en yaygın semptomları (erkekler ve kadınlar için aynıdır): 

  • Anemi (düşük sayıda kırmızı kan hücresi veya hemoglobin veya düşük toplam kan hacmi) 
  • Ayaklarda, bacaklarda, ellerde ve / veya göz çevresinde şişme (ödem) 
  • Derin nefes almada göğüs ağrısı (plörezi) 
  • Yanaklar ve burun boyunca kelebek şeklinde döküntü
  • Güneş veya ışığa duyarlılık (ışığa duyarlılık) 
  • Aşırı yorgunluk (yorgunluk) 
  • Baş ağrısı 
  • Ağrılı veya şişmiş eklem 
  • Ateş 
  • Saç kaybı 
  • Anormal kan pıhtılaşması 
  • Soğukta beyaz ve / veya maviye dönen parmaklar 
  • Ağız veya burun ülseri 

SLE Hastalığının Nedenleri 

Lupus, bağışıklık sisteminiz vücudunuzdaki sağlıklı dokuya saldırdığında ortaya çıkar (otoimmün hastalık). Lupus’un genetiğiniz ve çevrenizin birleşiminden kaynaklanıyor olması muhtemeldir. Lupus için kalıtsal bir yatkınlığa sahip kişilerin, lupusu tetikleyebilecek ortamdaki bir şeyle temas ettiklerinde hastalığı geliştirebilecekleri anlaşılmaktadır. Bununla birlikte, çoğu durumda lupusun nedeni bilinmemektedir. Bazı potansiyel tetikleyiciler şunlardır: 

  • Güneş ışığı. Güneşe maruz kalmak lupus cilt lezyonlarına neden olabilir veya hassas insanlarda içsel bir tepkiye neden olabilir.
  • Enfeksiyonlar. Bir enfeksiyon olması lupusu başlatabilir veya bazı kişilerde nükslere neden olabilir.
  • İlaçlar. Lupus bazı tansiyon ilaçları, nöbet önleyici ilaçlar ve antibiyotik türleri tarafından tetiklenebilir. İlaca bağlı lupusu olan insanlar, ilacı almayı bıraktıklarında genellikle iyileşirler. Nadiren, ilaçlar durduktan sonra bile semptomlar devam edebilir. 
  • Virüsler  
  • Fiziksel veya duygusal stres  
  • Travma 
  • Cinsiyet ve hormonlar: SLE kadınları erkeklerden daha fazla etkiler. Kadınlar ayrıca hamilelik sırasında ve adet dönemleri ile daha şiddetli belirtiler yaşayabilir. Bu gözlemlerin her ikisi de, bazı tıp uzmanlarının kadın hormonu östrojeninin SLE’ye yol açmada rol oynayabileceğine inanmalarına neden olmuştur. Ancak, bu teoriyi ispatlamak için hala daha fazla araştırmaya ihtiyaç var. 

Risk faktörleri 

  • Cinsiyet. Lupus kadınlarda daha sık görülür.  
  • Yaş. Lupus her yaştan insanı etkilese de, en sık 15 ile 45 yaşları arasında teşhis edilir.  
  • Irk. Lupus, Afrikalı-Amerikalılarda, Hispaniklerde ve Asyalı-Amerikalılarda daha yaygındır. 

Patogenez  

SLE’de temel defekt, self-toleransı sürdürememektir ki bu, dokuları direkt veya immun kompleks depolanmaları şeklinde hasarlandırabilen çok sayıda otoantikorun gelişmesine yol açar. Son çalışmalar, bu gizemli bozukuğun patogenezi hakkında enteresan ipuçları ortaya koymuştur. 

Genetik faktörler. Çeşitli kanıtlar SLE’ye genetik yatkınlığı destekler. 

Ailesel ilişkiler. Aile üyeleri SLE gelişimi için artmış riske sahiptir ve klinik olarak etkilenmemiş akrabalar %20’ye kadar otoantikora sahip olabilir. Tek yumurta ikizine (%25) karşı çift yumurta ikizi (%1-3) arasında yüksek bir uyum vardır. 

HLA ilişkileri. HLA-DR2 veya HLA-DR3 içeren kişiler için odd ratio(relatif risk) 2-3’dür ve eğer her iki haploid de varsa risk 5 kadardır. 

Diğer genler. Kompleman proteinlerinin klasik yolu özellikle C1q, C2 veya C4, genetik yetersizlikleri SLE’li %10 kadar hastada görülür. Kompleman yetersizlikleri immün komplekslerin ve apoptotik hücrelerin temizlenme defektleri ve B hücre toleransı bozukuğu ile sonlanabilir. Bazı hastalıklarda inhibitör Fc reseptörü, FcγRIIb, tarif edilmiştir. Bu, B hücre aktivasyonunun yetersiz kontrolüne katkıda bulunabilir. Tüm-genom ilişkilendirme çalışmalarında diğer birçok gen saptanmıştır fakat her birinin rolü ortaya konmamıştır ve hastalığın gelişmesine katkıları tam olarak aydınlatılamamıştır. 

SLE’de immunolojik anomaliler 

Çalışmalar doğal ve edinsel immünitenin birçok komponentini SLE patogenezine dahil etmiştir. 

  • Tip 1 interferonlar. Kan hücreleri, özellikle plazmasitoid DC(dendritik hücre)’lerin meydana getirdiği tip 1 interferona, interferon alfa’ya maruz kalmanın, çarpıcı moleküler kanıtını gösterir. Bazı çalışmalar, SLE hastalarının bu çeşit hücrelerinin anormal yüksek miktarda interferon alfa meydana getirdiğini de göstermiştir. 
  • TLR siyalleri. Hayvan modelindeki çalışmalar göstermiştir ki TLR’ler, özellikle DNA-tanıyan TLR9 ve RNA-tanıyan TLR7 olmak üzere, DNA ve RNA’yı tanır ve self antijenlere spesifik B hücreleri aktive eden uyarılar oluşturur. 
  • B hücre toleransının kaybı. SLE hastalarının B hücreleri ile çalışmalar, tipik sağlıklı insanlarınkinden fazla otoreaktif B hücre fazlalığı ile sonlanan, hem santral hem periferik tolerans defektlerinin bulunduğunu gösterir. 

Bu ipuçlarına dayanarak bir SLE patogenez modeli öne sürülmüştür. Bu modele göre, UV, radyasyon ve çevresel saldırılar hücrelerin apoptozuna yol açar. Bu hücrelerin nukleuslarının, kısmen kompleman proteinleri ve reseptörleri gibi temizleme mekanizmalarındaki defektler nedeniyle, yetersiz temizlenmesi büyük miktarda nükleer antijen birikimiyle sonuçlanır. Lupus için duyarlılık genleri olan çeşitli genlerin polimorfizmi, B ve T lenfositlere self-toleransı sürdürmede yetersizliğe neden olur, bu nedenle self-reaktif lenfositler fonksiyonel kalır. Self-reaktif B hücreleri self nükleer antijenlerle uyarılır ve antijene karşı antikorlar meydana getirilir. Antijen ve antikorların kompleksleri B hücreleri ve DC’lerdeki Fc reseptörlerine bağlanır ve belki içeri alınabilirler. Nukleik asit komponentleri TLR’lere tutunur ve otoantikorlar yapmak üzere B hücrelerini uyarır ve immun yanıtı daha da kuvvetlendiren ve daha da apoptoz oluşturan interferon gama meydana getiren, özellkle plazmasitoid DC’ler olmak üzere, DC’leri aktive ederler. Net sonuç, yüksek afiniteli otoantikorların meydana gelişi ile sonlanan antijen salınımı ve immün reaksiyon siklusudur.  

T hücreleri ayrıca CD8+ hücrelerle ilişkili defektler ve Tregülatör hücre fonksiyonundaki bozukluklar aracılığıyla otoimmünite oluşumuna katkı sağlar. 

Doku hasarı mekanizmaları 

Otoantikorların hangi kesin sırada geliştiğine bakmaksızın bunların, büyük olasılıkla multipl mekanizmalarla, doku hasar medyatörleri olmaları muhtemeldir. 

  • Lupusta en çok organ hasarına immün kompleks  depolanması neden olur. SLE hastalarının deri ve böbrek biopsileri tipik olarak diffüz ve yoğun, kaba granüler kompleman ve immunglobulin depolanmalarının klasik kompleman yolunun aktivasyonuyla doku hasarına neden olduğu düşünülmüştür(tip 3 hipersensitivite). SLE alevlenmeleri sırasında muhtemelen komplemanın aktive olması ve meydana gelişinden daha hızlı kullanıldığından, %75 hasta düşmüş serum C3 ve C4 seviyeleri içerecektir. Ancak C1q’su yetersiz insan veya kemirgen SLE’den korunamamıştır ve spontan olarak SLE geliştirebilirler ki, doku hasarına komplemandan bağımsız mekanizmaların da katkısı olduğunu gösterir 
  • SLE’de farklı spesifitelerdeki otoantikorlar SLE patolojilerine ve klinik belirtilerine(tip 2 hipersensitivite) katkıda bulunur. Kırmızı ve beyaz hücrelere ve trombositlere karşı otoantikorlar bu hücreleri, fagosiztozlarına yol açacak şekilde opsonize eder, olay sitopenilerle sonlanır. Çeşitli fosfolipidlere karşı otoantikorlar, hastlarda rekürren spontan düşük ve tromboz epizodlarını içeren çeşitli klinik sonuçları olan, artmış trombozise yol açar. Bu bozukluk antifosfolipid sendromunun bir parçasıdır. Santral sinir sisteminin çeşitli nörotransmitter reseptörlerine karşı otoantikorlar, hastalığın psikonörotik komplikasyonlarıyla ilişkilendirilmiştir.  
  • Antinükleer antikorlar(ANA) hücre nukleusu ortaya çıkınca bunlara bağlanabilir. Dokuda hasarlı hücrelerin nukleusları ANA’larla reaksiyon verir, kromatin özelliklerini kaybederler ve LE cisimcikleri veya hematoksilen cisimcikleri denilen yapıları meydana getirmek üzere homojenleşirler. 

Komplikasyonlar 

  • Lupusun yol açtığı iltihap, vücudunuzdaki birçok alanı etkileyebilir, bunlar:
  • Deri. Vakaların yaklaşık yarısında malar çıkıntılar ve burun kemerinde karakteristik bir eritematöz veya “kelebek tarzı” erüpsiyon(soyulup dökülme) gözlenir. Güneş ışığına maruz kalmak eritemi şiddetlendirir. Histopatolojik bulgular bazal epidermal tabakada likefaksiyon dejenerasyonu, dermoepidermal sınırda ödem ve kan damarları ve deri ekleri çevresinde mononükleer infiltrasyondur. İmmunfloresan mikroskobi dermoepidermal sınırda immunglobulin ve kompleman birikimini gösterir.
  • Böbrekler. Böbrek tutulumu SLE’nin en önemli klinik özelliklerinden biridir. Renal yetmezlik en sık ölüm nedenidir. SLE’de her tip glomerulonefrit patogenezi, glomerüllerde DNA-anti-DNA komplekslerinin depolanmasını içerir. Bunlar endotelyal, mezangial ve/ veya epitelyal hücrelerin proliferasyonuna yol açan iltihap cevabına, şiddetli vakalarda glomeruler nekroza yol açar. Her ne jadar %25-30 vakada ışık mikroskobu ile normal görünürse de, immunfloresan ve elektron mikroskobu ile incelenince hemen tüm SLE vakalarında renal anormallikler saptanır.
  • Beyin ve merkezi sinir sistemi. Beyniniz lupustan etkilenirse, baş ağrısı, baş dönmesi, davranış değişiklikleri, görme sorunları ve hatta felç veya nöbetler yaşayabilirsiniz. Lupuslu birçok insan hafıza problemleri yaşar ve düşüncelerini ifade etmekte zorlanabilirler. 
  • Kan ve kan damarları. Lupus, anemi ve yüksek kanama veya pıhtılaşma riski dahil olmak üzere kan sorunlarına neden olabilir. Aynı zamanda kan damarlarının  iltihaplanmasına (vaskülit) da neden olabilir. Arterit, antikor, DNA, kompleman fragmanları ve fibrinojen içeren damar duvarlarında nekroz ve fibrinoid depolanma ile karakterlidir. Lökosit infiltrasyonu da görülebilir. Kronik evrede damarlar, fibröz kalınlaşma ve lümen daralması gösterir.
  • Akciğerler. Lupusa sahip olmak, göğüs boşluğu zarının iltihaplanma riskini artırır. Akciğerlere kanama ve pnömoni de mümkündür. 
  • Kalp. Lupus, kalp kasınızın, atardamarlarınızın veya kalp zarınızın (perikardit) iltihaplanmasına neden olabilir. Kalp-damar hastalıkları ve kalp krizi riski de büyük ölçüde artmaktadır. 
  • Diğer komplikasyon türleri. Lupus olması ayrıca aşağıdaki riskleri de artırır:
  • Enfeksiyon. Lupuslu insanlar enfeksiyona daha yatkındır, çünkü hem hastalık hem de tedavileri bağışıklık sistemini zayıflatabilir. 
  • Kanser. Lupus olması kanser riskinizi arttırıyor gibi görünüyor; ancak risk küçüktür. 
  • Kemik dokusu ölümü (avasküler nekroz). Bu, bir kemiğe kan akışı azaldığında, genellikle kemikte küçük kırılmalar ve nihayetinde kemiğin çökmesine neden olur. 
  • Hamilelik komplikasyonları. Lupuslu kadınların düşük yapma riski vardır. Lupus, hamilelik (preeklampsi) ve erken doğum sırasında yüksek tansiyon riskini arttırır. Bu komplikasyonların riskini azaltmak için, doktorlar gebeliğiniz en az altı ay boyunca kontrol altına alınana kadar gebeliği geciktirmeyi önerir. 
     


WHO sınıf IV lupus nefritinin görüntüsünü gösteren glomerulusun fotoğrafı

SLE Tanısı Nasıl Konulur ? 

Lupus tanısı alabilmek için, hastalığın 11 ortak belirtisinden 4 tanesine sahip olmalısınız. Neredeyse tüm lupuslu kişilerin antinükleer antikorları (ANA) için pozitif testi vardır. Ancak, tek başına ANA testinin pozitif olması, lupusunuz olduğu anlamına gelmez. 

Doktorunuz, aşağıdakileri içeren lupusun tipik belirtilerini ve semptomlarını kontrol etmek için tam bir fiziksel muayene yapacaktır: 

  • malar veya kelebek döküntüleri gibi güneşe duyarlı döküntüler
  • ağızda veya burunda oluşabilecek mukoza zarı ülserleri 
  • ellerin, ayakların, dizlerin ve bileklerin küçük eklemlerinin şişmesi veya hassaslığı olan artrit 
  • saç kaybı, saç incelmesi
  • üfürüm veya düzensiz kalp atışları gibi kalp veya akciğer tutulumu belirtileri 

Tanıya yardımcı testler 

  • Kan testleri doktorların bağışıklık sisteminizin nasıl çalıştığını veya vücudunuzda iltihaplanma belirtileri varsa (şişlik) olup olmadığını anlamalarına yardımcı olabilir. Kanınızdaki kırmızı kan hücrelerinin, beyaz kan hücrelerinin ve trombositlerin (kan pıhtılaşmasına yardımcı olan hücreler) sayısını ölçmek için bir tam kan sayımı (hemogram) 
  • Antinükleer antikorlar (ANA) SLE’nin karekteristik serolojik özelliğidir, hastaların çoğunda (>% 95) hastalık seyri sırasında bir noktada pozitif ANA saptanır. Bu nedenle ANA, SLE için yararlı bir tarama testidir. SLE tanısı koymak için otoantikorların varlığının gerekli olduğu konusunda güçlü bir fikir birliği vardır. 
  •  Lupustan gelebilecek pıhtılaşma sorunları olup olmadığını görmek için kan pıhtılaşma süresi testleri 
  •  Enflamasyon bulgularını kontrol etmek için kompleman testi 
  • Eritrosit sedimantasyon hızı. Bu kan testi kırmızı kan hücrelerinin bir tüpün dibine çöküş hızını belirler. Normal hızdan daha hızlı olması, lupus gibi sistemik bir hastalığı gösterebilir. Sedimantasyon hızı herhangi bir hastalığa özgü değildir. Lupus, enfeksiyon, başka bir enflamatuar durum veya kanser varsa yükselebilir. 
  •  İdrar testleri doktorların böbreklerinizle ilgili herhangi bir sorun olup olmadığını görmesine yardımcı olabilir. Doktorunuz idrarınızı sadece bir kez veya değişiklikleri kontrol etmek için defalarca test edebilir.  
  •  Biyopsiler. Doktorlar, cildiniz gibi vücudunuzun farklı bölgelerinden küçük bir doku parçasını çıkarabilirler. Daha sonra enflamasyon ve hasar belirtileri olup olmadığını görmek için dokuyu kontrol edebilirler 

Tedavi 

SLE hastalığını ortadan kaldıracak bir tedavi yoktur. Mevcut tedavi seçeneklerinin amacı semptomları kontrol altına almaktır. Kalbi, ciğerleri, böbrekleri ve diğer organları içeren şiddetli semptomlar çoğu zaman uzmanların tedavisine ihtiyaç duyar. SLE hastalarının aşağıdakilerle ilgili değerlendirilmeleri gerekir:  

  • Hastalık ne kadar aktif?  
  • Vücudun hangi kısmı etkileniyor? 
  • Hangi tedavi şekli gerekli? 

Hastalığın hafif formları aşağıdakilerle tedavi edilebilir: 

  •  Eklem semptomları ve plörezi için NSAID’ler.  
  •  Deri ve artrit semptomları için prednizon gibi düşük doz kortikosteroidler.  
  •  Deri döküntüleri için kortikosteroid kremler. 
  •  Sıtma tedavisinde de kullanılan bir ilaç olan hidroksiklorokin. 
  •  Belimumab  

Daha şiddetli SLE tedavileri şunları içerebilir: 

  • Yüksek doz kortikosteroidler. 
  • Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar (bu ilaçlar bağışıklık sistemini baskılamaktadır). Bu ilaçlar, kortikosteroidlerle iyileşmezseniz veya almayı bıraktığınızda belirtileriniz kötüleşirse kullanılır.  
  • En yaygın kullanılan ilaçlar arasında mikofenolat, azatiyoprin ve siklofosfamid bulunur. Toksisitesi nedeniyle, siklofosfamid 3 ila 6 aylık kısa bir süre ile sınırlıdır. Rituximab (Rituxan) bazı durumlarda da kullanılmaktadır.  
  • Pıhtılaşma bozuklukları için Coumadin gibi kan sulandırıcıları. 

SLE’niz varsa aşağıdakile dikkat etmeniz de önemlidir: 

  • Güneşten korunacak şekilde giyiyinin ve güneş gözlüğü kullanın. 
  • Bağışıklama(aşı vs.) ile immün sisteminizi güncel tutun. 
  • Olası kemik incelmesini(osteoporoz) saptamak için görüntüleme testlerine başvurun. 
  • Tütünden kaçının ve alkol tüketiminizi minimalize edin. 

Gelecek için beklenti 

Araştırmalardaki ilerlemeler ve lupusu daha iyi anlayışımız sayesinde, bugün lupuslu kişilerin prognozu, 20 yıl öncekinden bile çok daha parlaktır. Lupus hastası bireyin aktif kalması, yaşam, aile ve iş ile ilgilenebilmesi mümkündür. Mevcut araştırmalar geliştikçe, yeni tedaviler, yaşam kalitesindeki iyileşmeler ve nihayetinde hastalığın önlenmesi veya iyileştirilmesi için bir yol vardır. Bilim adamları lupusun gizemlerini çözmeye devam ettikçe, bugünün araştırmaları yarının cevaplarını verebilir. 

Author: Kaan BAĞRUL

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde öğrenim görüyor. North Star Science'ın kurucusudur.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir