TANIM

Barrett özofagus (BE); kronik gastroözofageal reflü hastalığı sonucunda ortaya çıkan ve reflü hastalığının en çekinilen komplikasyonudur. BE’nin klinik değeri, özofagus adenokarsinomuna (EAC) kadar ilerleyebilmesi nedeniyle büyük önem taşımaktadır.

 Barrett özofagus; normalde skuamoz epitel ile döşeli özofagusun, özellikle distal kısımlarında bu epitelin metastatik kolumnar epitelle değişmesi olarak tanımlanır. BE tanısı; bu değişim olan alanlardan alınan biyopsi örneklerinde İM(intestinal metaplazi) varlığının doğrulanması ile objektif olarak konulur.

Tarihsel olarak BE, endoskopide görülen metaplastik epitel uzunluğuna göre kısa-segment Barrett (<3 cm) ve uzun-segment Barrett (≥3 cm) olarak sınıflandırılmaktadır.

Son 30 yılda, EAC insidansı ABD ve Batı Avrupa’da; diğer kanserlerden daha hızlı bir oranda artmıştır. Tedavideki gelişmelere rağmen EAC’de 5 yıllık sağ kalım oranı %15’ten daha azdır. BE, distal özofagus skuamoz epitelinin intestinal metaplazili (İM) kolumnar epitel ile yer değiştirmesidir ki bu durum EAC’nin bir prokürsörüdür. BE’lu hastalar, genel popülasyonla karşılaştırıldığında 40 kat daha fazla EAC riski taşımaktadırlar

TANI KRİTERLERİ

BE tanısı, endoskopik ve histolojik kriterlerin kombinasyonu ile konulmaktadır. Gastroözofageal bileşkenin proksimalinde, distal özofagustaki somon rengi anormal görünümlü özofagus mukozasından alınan biyopsi örneklerinde İM ve displazinin saptanması ile konulur.

İntestinal metaplazi sıklıkla viliform patern gösterir. Barrett özofagusu için tek karakteristik bulgusu Goblet hücrelerinin varlığıdır. Goblet hücreleri sialomusinler ve sulfomusinler olmak üzere iki tip asidik musin üretir. Barrett mukozasında her ikisi de görülebilir.

 Barrett özofagusunda kolumnar epiteli üç tip hücre oluşturur; (i) mide epitelini andıran fundus tipi epitel (fundik tip), (ii) kardiyayı andıran değişim epiteli (kardiyak-junctional tip) ve (iii) goblet hücrelerinin bulunması ile karakterli intestinal glandüler epiteldir (özelleşmiş tip). Erişkinde en sık özelleşmiş tip görülmesine karşın pediyatrik yaş grubunda kardiyak tip sık görülür. Endoskopik muayenede, gastroözofajiyal bileşkenin 3 cm’den daha yukarısında değişim ve fundus tipi epitel nadiren geçer, daha proksimale geçen intestinal tip metaplastik epiteldir. Bu, tek başına adenokarsinoma dönüşme potansiyeline sahiptir. Günümüzde BÖ histopatolojik olarak; (i) negatif displazi; (ii) tanımlanamayan displazi; (iii) düşük dereceli displazi (DDD); (iv) yüksek dereceli displazi (YDD); ve (v) invaziv kanser şeklinde sınıflanmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ

BE; gastroözofageal reflü nedeni ile endoskopi olan hastaların yaklaşık olarak %5-15’inde, herhangi bir nedenle endoskopi yapılan tüm hastaların %1-2’sinde saptanır. Bir vaka serisinde kronik reflü hastalığı nedeniyle takip edilen hastaların en az %60’ında BE geliştiği gösterilmiştir.

Doğru tanı koyabilmek için; displaziden şüphe duyulan durumlarda biyopsi örnekleri ikinci bir deneyimli patolojist tarafından tekrar gözden geçirilmelidir.

 BE sıklıkla, 60’lı yaşlarda ve daha sonrasında çeşitli nedenlerle yapılan üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi sırasında saptanır. BE’de erkek/kadın oranı yaklaşık 2/1’dir. Beyazlar siyahlara göre 4-6 kez artmış insidansa sahiptirler. Kronik göğüs yanması olan hastalarda olmayanlara göre BE olma ihtimali 6-10 kat daha fazladır. Yüksek vücut kitle indeksi ve sentripedal yağ dağılımı olması da artmış risk ile birliktedir. Helikobakter pilori enfeksiyonunun, taze sebze ve meyveden zengin diyetin BE’ye karşı koruyucu etkisi olduğuna dair görüşler mevcuttur.

1-İntestinal Metaplazi Olan veya Olmayan BE

BE tanımı dünya çapında değişiklik göstermektedir. Japonya ve İngiltere’de endoskopik olarak görünür kolumnar metaplazi bulunması BE tanısı için yeterli olarak kabul edilirken, ABD gibi ülkelerde tanı için goblet hücrelerinin (İM) bulunması gerekir

DeMeester’ın önerdiği gibi; pratik bir yaklaşım olarak uzun segment BE hastalarda kolumnar epitelden İM gelişme riski nedeni ile biyopsi alınmalı, kısa segment kolumnar epitelden de İM gelişebileceği için bu vakalardan biyopsi alınması akılda tutulmalıdır.

2-Displazi: Negatif ve Belirsiz

BE tanı ve takibi için alınan tüm biyopsiler displazi varlığı veya yokluğunu belirtecek şekilde olmalıdır. Bazı durumlarda, displaziyi karakterize etmek için görülen değişiklikler yetersiz olabilir ve bunlar “displazi için belirsiz” olarak sınıflandırılır. Bu durumda inflamasyonun kontrolünden sonra tekrar biyopsi alınması gerekir.

3-Displazi:İntestinal Tip

Görülen çoğu displaziler İM şeklinde ortaya çıkar ve ‘’intestinal tip’’tir. Displaziyi sınıflandırmak için kullanılan kriterler kolonik adenomlarda kullanılana benzer. Düşük dereceli displazi (Low grade dysplasia-(LGD)) ve yüksek dereceli displazi (High grade dysplasia-(HGD)) olarak ayrılır.

4-Displazi

 Bazal Kript Displazi ve Foveolar Displazi Bazal kript displazisi son zamanlarda displazinin başka bir varyantı olarak tanımlanmıştır. Gastrik foveolar tip displazi BE displazi içinde ayrı bir displazi çeşididir. Bu displazi, midede oluştuğu bilinen tip II displaziye benzer. Gastrik tip foveolar displazi biyopsilerin yaklaşık %15-20’sinde bulunur

BARRETT ÖZOFAGUSUNDA BİYO-MARKERLAR

BE’nin; BE1 ve BE2 olarak adlandırılan iki farklı alt kategorisi tanımlanmıştır. BE1; bir grup normal mide mukoza örneklerine benzer ve bazı tümör baskılayıcı genleri içerir. BE2 ise BE1’e göre özofagus adenomuna daha yakın olabilecek bir grubu tanımlar. BE2 gen ekspresyonu karboksilesteraz 2, galekstin-4, glikoprotein A33 ve LI-kadherin gibi kanserde fazla expresse edilen genleri içermektedir. Mikro-array ekspresyon analizleri BE’nin EAC’ye ilerlemesini tahmin edebilecek genleri tanımlamaya başlamıştır. Bu genler MMP7, CXCL3, GATA6, HoxB7 ve SPRR3 içerir.

BARRET ÖZOFAGUSU KOMPLİKASYONLARI

Strüktür ve Ülserasyon: BE’nde ülserasyon ve buna bağlı strüktürler Barrett olmayan GERH(Gastroözofagial Reflü Hastalığı)’na göre çok daha fazla oranda görülür. Barrett ülserleri yüzeyel değillerdir kolumnar epitelyum içine penetre olurlar ve daha derindirler. Görüntü olarak gastrik ülserlere benzerler. Ülserlerin patogenezleri tam açıklanmış değildir. Ancak asit-peptik erozyonun bir sonucu olarak geliştiğini destekleyen çok kanıt ve yayın vardır

Neoplastik Progresyon: BE özofagial adenokarsinom gelişimi için predispozan faktördür. GERH olan ve endoskopi ile BE tanısı konulan hastaların %10-12’sinde özofagial adenokarsinom gelişmektedir. Fakat otopsi çalışmaları hastalığın gerçek gelişimi gastroözofagial reflüye bağlı olarak intestinal metaplazi ve kolumnar epitelyum gelişimi alanlarında kolumnar epitelin önce metaplaziye sonra displaziye ve sonunda da karsinoma insitu şekline dönüşmesi ile gelişir.

Barrett Adenokarsinoma: Günümüzde BE ve adenokarsinom ilişkisi iyi tanımlanmıştır. Kanıtlar son 2 dekat süresince BE’ye bağlı adenokarsinom insidansında ciddi bir artış olduğunu göstermektedir. BE’ye bağlı gelişen adenokarsinom ile gastroözofagial bileşkeden normalde olabilen ve kardia karsinomu olarak adlandırılan adenokarsinomunu birbirinden ayırmak pek mümkün olmaz. Özofagial adenokarsinomların %75’inden fazlası distal özofagusta görülür ve GERH’ye veya BE’ye bağlı olarak gelişir. Özofagial Barrett adenokarsinomlarının yaklaşık yarısı tanı konulduğunda rezeke olamayacak durumda veya uzak metastazları vardır.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

1. İlaç Tedavisi

2. Endoskopik Tedavi

Argon lazer

 Nd-YAG lazer

Multipolar elektrokoagülasyon

Argon plazma koagülatör

Fotodinamik tedavi

3. Cerrahi tedavi

Fundoplikasyon

Özofajektomi + rekonstrüksiyon

Barrett özofagusunda tedavi displajinin görülüp görülmemesine göre farklı seyir gösterir.

Displaji yoksa 2 yıl aralarla endoskopi-biyopsi-sitoloji takibi yapılır.Ardarda 2 incelemede displaji yoksa bu süre 3 yıla çıkarılarak takibe devam edilir.

Eğer displaji var ise önce derecesi belirlenir:

Düşük Dereceli İndefinite(LGD): 6-12 ay aralarla endoskopi-biyopsi-sitoloji takibi yapılır.Biyopsi 4 kadrandan ve 1 cm aralarla yapılır.

Yüksek Dereceli İndefinite(HGD): Özafajoktemi ya da izlem yapılması konusunda karar verilir

Rüveyde Kevser GÖRMÜŞ

Author: Harun ERDEM

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinde eğitim görüyor. North Star Science'ın kurucusudur.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir